Assalamualaikum & Hi Semua!
Sebagai agen yang agak matang dalam bidang takaful ini, saya berasa amat terpanggil untuk mengongsikan tentang claim (tuntutan) terhadap pihak takaful. Saya suka nak beritahu bahawa proses claim takaful sebenarnya tidaklah serumit mana seperti yg digembar-gemburkan orang. Selama saya bergelar perunding takaful bersama Great Eastern Takaful Berhad sejak 2012, sudah lebih dari 100 claim yg telah saya kendalikan. Alhamdulillah semuanya APPROVE!!! Jadi, di manakah punca orang-orang di luar sana terpekik terlolong memaki hamun syarikat insurans/pengendali takaful dek kerana claim mereka ditolak?
Saya perhatikan, kebanyakan yg memaki hamun itu tidak faham apa yg layak mereka claim dan apa yg tidak. Sedangkan di dalam polisi telah dinyatakan dengan jelas hal-hal yg termasuk dalam pengecualian membuat tuntutan. Jika di amati betul-betul, memang ada sesetengah perkara yang tidak akan di”cover” oleh pihak insurans/takaful sekaligus menyebabkan anda TIDAK BOLEH CLAIM.
Saya kongsikan dahulu apakah kemungkinan-kemungkinan yang menyebabkan claim anda ditolak :-
1- Sijil sudah luput (lapsed)
- Sijil anda boleh luput/mati dengan sendirinya sekiranya tiada pembayaran di buat untuk meneruskan nyawa sijil itu. Apabila sijil itu tidak bernyawa, secara automatik segala faedah dan manfaat di dalamnya juga mati! Walaupun sijil itu mati 1/2/2016 dan anda membuat claim untuk 29/1/2016. Hanya sijil yang hidup saja akan mampu memberi perlindungan kepada pemiliknya. Sijil yang dah mati, hanya akan menjadi sejarah! Maka, silalah pastikan payment anda sentiasa cantik dan up-to-date sepanjang masa. Sebab kematian, kemalangan dan sakit datang tanpa memberi isyarat terlebih dahulu.
2- Tidak mengambil rider yang ingin dibuat claim
- Katalah, dalam sijil anda ada rider untuk Medical Card tetapi tiada rider untuk penyakit kritikal. Apabila anda disahkan mengidap kanser tulang tahap akhir dan anda nak buat claim atas penyakit itu, sememangnya anda tidak akan dilayan. Anda cuma layak menggunakan Medical Card untuk rawatan sakit kanser tulang itu. Tetapi anda tidak boleh claim jumlah manfaat sekaligus untuk penyakit kritikal. Ini kerana, rider penyakit kritikal dan rider Medical Card adalah dua rider berbeza dengan fungsi yang berbeza.
3- Dokumen tidak lengkap
- Ini adalah perkara biasa yang berlaku dalam claim. Tak kisah la claim takaful atau claim milage dari majikan di tempat kerja. Jika segala bukti dan dokumen yang berkaitan tidak dihantar dengan lengkap, sudah tentulah claim tidak akan dapat diproses. Maka memanglah tak akan dapat claim tu kan.
- Pihak insurans akan meminta semula dokumen yang diperlukan sekiranya tidak dihantar semasa membuat claim. Dokumen-dokumen ini biasanya perlulah disediakan oleh pihak yg menuntut contohnya salinan IC penuntut, report rawatan doktor, bil dan resit hospital, report polis, report makmal adan sebagainya. Maka, jika ada dokumen yang tidak lengkap, penuntut wajiblah menyediakannya seperti yang diminta dan dapatkanlah bantuan agen anda untuk menyediakan dokumen itu. Agen pastinya akan memberi khidmat nasihat dan bantuan yang sewajarnya untuk melayakkan anda mendapat tuntutan tadi. Ketahuilah bahawa kepuasan seorang agen takaful adalah apabila claim clientnya approved!
4- Memalsukan dokumen
- Jika didapati dokumen yang diberikan adalah palsu, secara automatik claim akan digugurkan kerana maklumat tidak lengkap untuk diproses.
5- Belum Tamat Tempoh Menunggu (Waiting Period)
- Bagi sesetengah perkara, memang akan ada waiting period bergantung kepada jenis perkara. Waiting period ialah tempoh menunggu yg ditetapkan bermula dari tarikh sijil berkuatkuasa. Contohnya tempoh menunggu untuk penyakit bawaan virus ialah 30 hari dan tempoh menunggu bagi penyakit spesifik ialah 120 hari. Selagi mana tempoh menunggu ini belum dilepasi, bermakna tiada sebarang tuntutan akan dilayan.
6- Membuat claim terhadap perkara yang dikecualikan
- Contoh paling mudah adalah kes bersalin. Bersalin memang termasuk dalam perkara yang dikecualikan daripada protection. Maka sebarang claim berkaitan hal bersalin memang tak akan dibayar.
7- Perkara yang terjadi tidak menepati definisi yang telah termaktub di dalam polisi
- Katalah nak claim under critical illnes sebab paralysis. Mengikut definisi mestilah hilang upaya sepenuhnya dan kekal terhadap kedua-dua belah kaki, kedua-dua belah tangan atau sebelah kaki dengan sebelah tangan selama 6 bulan berturut-turut dari tarikh kali pertama mendapat kemalangan atau sakit. Kalau hanya sebelah kaki saja yang paralyze, memanglah takkan berjaya claim under critical illness tu. Sebab syaratnya kedua-dua atau sebelah kaki dengan sebalah tangan.
Mungkin ada banyak lagi sebab-sebab claim ditolak. List ni akan ditambah dari semasa ke semasa ya.
So sekarang dah tahu apa sebab-sebab claim ditolak atau tidak berjaya.
Tibalah masanya untuk saya kongsi pula bagaimana claim client-client saya semuanya berjaya saja :-
1- Isi dengan lengkap borang claim yang betul
2- Hantar sekali dokumen sokongan yang diperlukan seperti Discharge Summary, Bil & Resit, Surat Jaminan dari pihak insurans lain (jika guna), medical report, police report etc. Wajib buat salinan! Manalah tau dokumen tu terbang sendiri masuk ke longkang…
3- Semak semua dokumen telah diterima oleh pihak insurans atau belum
4- Semak jika ada dokumen tambahan yang diperlukan
5- Follow up status claim dari semasa ke semasa. Jika telah melebihi waktu yg ditetapkan dalam SOP, dapatkan penjelasan daripada Claim Officer
Mudah je kan. Isu utama sebenarnya penyediaan dokumen. Cepat dapat dokumen dan lengkap pulak tu, cepatlah claim diproses dan cepatlah client dapat duit claim tu.
Di Great Eastern, claim akan approve dalam masa 7 hari dari tarikh claim diterima. Sekiranya claim termasuk dalam kes yang perlu further investigation, claim tetap akan di approvekan dalam masa 3 bulan dari tarikh investigation.
Contoh-contoh kes :-
Ini Zully. Seluruh ahli keluarganya yang terdiri daripada beliau, suami dan dua orang anak lelaki pernah membuat claim daripada Great Eastern Takaful. Mereka pernah claim under Acidental, Medical dan Hospitalization. Mereka juga melakukan claim lebih dari sekali (berkali-kali-kali) dalam tahun yang sama. Semuanya berjalan lancar. Kalau nak tengok cerita terperinci claim suami Zully, klik sini.
Ini Shima. Sama jugak seluruh ahli keluarganya dilindungi oleh Great Eastern Takaful. Shima pernah claim beberapa kali under Hospitalization untuk anaknya. Pantas je. 2-3 hari dah approved.
Ini Zara. Zara juga sudah buat beberapa claim untuk dua orang anak perempuannya. Zara pernah claim under Hospitalization dan Medical.
Ini Shaiful. Beliau pernah membuat claim Accidental dan Hospitalization hanya selepas dua bulan dilindungi Great Eastern Takaful. Memakan masa sedikit sebab masuk investigation. Walau bagaimanapun claim tetap approve dalam masa 3 bulan. Shaiful juga telah membuat claim Accidental dan Hospitalization beberapa kali dalam tahun yang sama. Isteri Shaiful juga mengalami nasib yang sama. Yang mana isteri beliau telah membuat claim under Accidental dan Hospitalization hanya selepas sebulan mendaftar.
Ini Syahmi. Beliau pula membuat claim pertama hanya selepas 3 bulan mengambil perlindungan takaful di Great Eastern. Syukur selalu. Baru bayar 4 bulan dah claim lebih 2 kali ganda nilai yg dibayarnya.
Ini Nurul. Isteri kepada Allahyarham Mohd Andrian. Claim kematian pertama buat saya. Alhamdulillah claim under kematian, kemalangan, khairat kematian dan cash value semuanya dapat diselesaikan dalam masa 3 minggu.
Ini Razif. Buat pembedahan bisul bawah lengan menggunakan duit syarikat tempat beliau bekerja. Claim hospitalizationnya approve kedua-dua kalinya walaupun masuk investigation. Disebabkan pembedahan kedua itu bersangkutpaut dengan pembedahan pertama, maka claim kedua tidak perlu menunggu investigation oleh kerana investigation utk claim pertama sudah pun lulus.
Ini Hafiz. Beliau pernah beberapa kali membuat claim under Medical dan hospitalization untuk sakit asma anak perempuannya.
Ini Seri. Beliau pernah menggunakan Medical Card (claim under Medical la maksudnya) dan mendapat elaun hospital (claim under Hospitalization la maknanya).
Banyak lagi claim client-client saya yang lain. Kan dah kata lebih 100. Takde lah saya nak share semua. Sekurang-kurangnya anda dapat la gambaran macam mana proses claim tu kan. Bawah ni adalah contoh status di portal agen bila nak monitor claim yang dibuat :-
Semua claim tidaklah seteruk mana pun. Jadi janganlah anda di luar sana berasa sangsi terhadap takaful. Apa yang anda berhak, anda tetap akan dapat! Cepat atau lambat bergantung kepada bila waktu claim diterima dan sejauh mana claim itu lengkap dokumennya. Kalau dokumen tak lengkap, lambat la nak approve sebab nak tunggu pulak dokumen yang diperlukan tu sampai ke Claim Officer.
Kalau nak urusan claim jadi mudah, cepat jadi client saya! Call Suri Fitriah 017-3723344. Saya sedia memberi khidmat yang terbaik untuk anda dan keluarga!
 Great Eastern Takaful){kind=link}